XY Sandro Veronesi

Delirio

Gli autori classici (Kraepelin, Bumke) consideravano il d. un errore morboso di giudizio che non si lascia rettificare dall'esperienza e dalla critica, ponendo alla base dello stesso un disturbo cognitivo-razionale. Jaspers, con una definizione che è stata fatta propria dalla cultura psichiatrica di questo tempo, afferma che le idee deliranti sono giudizi patologicamente falsati, poiché solo là dove si opera con il pensiero e si esprime un giudizio può insorgere un d..

I tre criteri suggeriti da Jaspers della certezza soggettiva, dell'incorreggibilità e dell'impossibilità del contenuto rappresentano tuttora il punto di riferimento fondamentale per ogni accettabile definizione di d. Jaspers, infatti, afferma che idee deliranti si chiamano in modo vago tutti i falsi giudizi che possiedono in elevata misura — anche se in modo impreciso — le seguenti caratteristiche esteriori: 1) la straordinaria convinzione con la quale vengono mantenuti, l'impareggiabile certezza soggettiva; 2) il fatto di non essere influenzati dall'esperienza concreta e da confutazioni stringenti; 3) l'impossibilità del contenuto. Anche la definizione del DSM-IV-R tiene globalmente conto di tali criteri, sottolineando in particolar modo la falsità di contenuto. Per Schneider, ciò che caratterizza il d. non è tanto il contenuto quanto la forma con cui si esprime. In tal senso, il d. viene definito come un'idea, o un sistema di idee, caratterizzato da modalità genetiche e formali assolutamente peculiari, estranee nelle premesse e nelle conclusioni al mondo comune e sostenute da un convincimento acritico. Una prima tipizzazione del d. può essere dipendente dallo stato di coscienza che lo accompagna. A seconda che vi sia o meno compromissione dello stato di coscienza, si parla di d. confuso o di d. lucido. Quest'ultimo può essere ulteriormente sottotipizzato per l'aspetto strutturale in d. sistematizzato, in cui le idee deliranti appaiono collegate tra loro secondo un sistema di nessi logici; o non sistematizzato, frammentario, costituito da idee elementari, isolate, non articolate tra loro. Secondo i caratteri genetico-formali, la tradizione psicopatologica tedesca ha differenziato il d. primario da quello secondario o deliroide.

Il d. primario è fenomenologicamente qualcosa di ultimo (Jaspers), incomprensibile e psicologicamente inderivabile. A volte sorge apparentemente in modo improvviso, ma spesso è preceduto da uno stato d'animo predelirante (Wahnstimmung), dove perplessità, preoccupazione, terrore dominano il soggetto, che avverte il dissolversi dei normali punti di riferimento che lo legano al mondo. In tale contesto, nasce e si struttura il d., interpretabile come un tentativo di dare un senso a questa atmosfera enigmatica, un punto fisso dove fermarsi e aggrapparsi (Hagen).
Tra i d. primari si distinguono la percezione delirante, l'intuizione delirante e la rappresentazione delirante. La prima viene definita come una condizione in cui a una percezione reale viene attribuito, senza motivo comprensibile, razionale o emotivo, un significato abnorme, generalmente nel senso dell'autoriferimento. L'intuizione delirante, invece, si fonda su una condizione falsa o impossibile, apparentemente non basata su un'alterazione del significato di un oggetto percepito. Nel primo caso, l'elemento patologico sta nell'alterato rapporto tra oggetto e significato, nell'intuizione delirante l'elemento patologico sta nel suo contenuto. Nella rappresentazione delirante è un'immagine mnesica a essere investita da un significato abnorme. La falsità del contenuto è sicuramente più facile da valutarsi nella percezione delirante, poiché sussiste un preciso punto di riferimento esterno sulla percezione del quale esiste un ampio consenso sociale. Più complesso è il giudizio di falsità o impossibilità di una convinzione come l'intuizione delirante, in cui non vi è un chiaro e univoco punto di riferimento esterno. Schneider considerava le percezioni deliranti di rango superiore rispetto alle intuizioni deliranti e le considerava tra i sintomi di primo rango della schizofrenia. I d. secondari, le idee deliroidi (Jaspers) o le reazioni deliroidi (Schneider) sorgono in modo comprensibile per noi (Jaspers) da uno stato affettivo, da esperienze vissute o da alterazioni dello stato di coscienza e delle percezioni. I casi più frequenti sono: a) le interpretazioni deliranti, ossia i tentativi di dare un senso a esperienze abnormi, ad esempio un fenomeno allucinatorio; b) le elaborazioni deliranti, frutto dell'elaborazione da un d. primario; c) i d. olotimici, con derivazione da uno stato affettivo alterato, come i d. di colpa e di rovina del depresso e di grandezza nel maniacale; d) i d. caratterogeni, che si sviluppano in personalità psicopatiche.

Attualmente, la distinzione tra d. primari e secondari non è più accettata. Il confine della comprensibilità, che sancisce la differenza, appare infatti estremamente variabile nella sua collocazione, essendo in rapporto anche all'approfondimento del paziente ottenuto dal medico e delle capacità di comprensione di quest'ultimo. Già Bleuler sosteneva che i d. fossero sempre secondari ad alterazioni dell'umore (olotimia) o a complessi ideoaffettivi (catatimia). La terminologia descrittiva adottata dal DSM-IV-R parla unicamente di d. congrui o incongrui al tono dell'umore. L'analisi delle tematiche deliranti principali porta all'individuazione di alcune aree tematiche principali, con alto livello di stabilità e di consistenza, sia attraverso le varie culture, sia attraverso i vari periodi storici. Esse sembrano fare riferimento ad alcuni schemi di organizzazione emozionale e cognitiva relativamente semplici ed elementari e appartenenti più alla specie che ai singoli individui, come l'integrità corporea, la minaccia proveniente dall'esterno, la perdita, l'affermazione di sé. All'interno di tali tematiche, i contenuti specifici più descritti sono il d. di influenzamento, riferimento, persecuzione, colpa, indegnità, rovina, erotomanico, gelosia, grandezza, somatico e ipocondriaco, mistico e di negazione.
Vengono detti bizzarri quei d. centrati su fenomeni che la cultura del soggetto considera totalmente non plausibili (DSM-IV-R). Il d. è riscontrabile in un gran numero di disturbi psichiatrici tra loro eterogenei sia su base organica certa sia cosiddetti funzionali.
Il d. è il sintomo patognomonico del disturbo delirante (d. altamente strutturati); è spesso presente nella schizofrenia, nel disturbo schizofreniforme, nel disturbo schizoaffettivo e nel disturbo psicotico breve (nei quali possono essere presenti tutti i contenuti, ma i più rappresentati sono i d. di influenzamento, persecuzione e riferimento); può comparire nei disturbi dell'umore (congrui: colpa, rovina, indegnità, ipocondriaco nella depressione; di grandezza e di onnipotenza nella mania; incongrui: persecuzione, influenzamento, riferimento), nei disturbi organici cerebrali, nel disturbo psicotico indotto da sostanze e nell'epilessia temporale.
L'alterazione del rapporto di realtà presente nel delirante secondo Jaspers è essenziale nella genesi del d. anche nell'interpretazione psicoanalitica di Freud, per il quale il meccanismo fondamentale alla base del d. sarebbe la proiezione che consente di elaborare la conflittualità di base e di ricostruire un nuovo rapporto con la realtà.
I momenti fondamentali della teoria freudiana sono quindi rappresentati dal disinvestimento oggettuale, dal ripiegamento narcisistico e dalla ricostruzione del rapporto con la realtà.
Il d. costituisce un tentativo di guarigione, di ricostruzione del mondo esterno mediante la restituzione della libido agli oggetti, resa possibile grazie al meccanismo della proiezione. Secondo la concezione freudiana dell'apparato psichico così com'è articolata nella prima topica, il d. ha la significazione di un sintomo, vale a dire di una formazione sostitutiva le cui condizioni di comparsa derivano da un meccanismo comune alla nevrosi e alla psicosi. Se la rimozione consiste nel distaccare la libido dagli oggetti del mondo esterno, il ritorno del rimosso nella realtà consiste, invece, in un tentativo di restituzione della libido al mondo esterno. Il fenomeno delirante è strettamente connesso, secondo Freud, alla paranoia ed è articolato secondo tempi precisi: la libido, che in un primo momento è distaccata del mondo esterno a causa della rimozione, rimane fluttuante, poi giunge a rafforzare per regressione i diversi punti di fissazione prodottisi nel corso dello sviluppo psicosessuale, nonché il fantasma del desiderio omosessuale, rimosso primordialmente nell'infanzia. L'afflusso della libido omosessuale rappresenta una duplice minaccia: di rendere nulle le acquisizioni della sublimazione e di essere all'origine di rappresentazioni inaccettabili per la coscienza. Così Freud, a proposito del d., dice: ciò che è stato rigettato dall'interno, ritorna dal di fuori. Da questa concezione freudiana iniziale, appoggiandosi proprio sul testo di Schreber (Memorie di un malato di nervi, 1903) Lacan ripartirà per mettere la questione della psicosi e del d. alla prova della tesi dell'inconscio strutturato come un linguaggio. Dal punto di vista cognitivo, il delirante sembra difettare di metapensiero, cioè di consapevolezza critica delle proprie convinzioni. Dal punto di vista biologico, esisterebbe un'eterogeneità patogenetica. Il d., infatti, compare in diversi disturbi psichiatrici e meccanismi fisiopatologici differenti e si presenta spesso in associazione ad altri sintomi (allucinazioni, alterazioni formali del pensiero), risultando quindi difficile la discriminazione della base patogenetica specifica. I dati riguardano soprattutto gli studi sulla sintomatologia produttiva della schizofrenia, che hanno messo in luce in sottogruppi di pazienti un'iperattività relativa a livello sottocorticale, a livello dei nuclei della base, e un aumento significativo dei recettori D2 nella stessa sede che correla con la sintomatologia produttiva. L'esperienza clinica ha dimostrato che i bloccanti D2 agiscono in modo quasi specifico sui sintomi positivi della schizofrenia e hanno un'efficacia terapeutica evidente soprattutto nei d. a insorgenza acuta e subacuta, con caratteri polimorfi poco strutturati e scarsa fissità temporale, in qualsiasi disturbo psichiatrico si manifestino; molto minore è l'efficacia nei d. cronici, come nei disturbi deliranti. La sintomatologia delirante con le caratteristiche del primo tipo sembrerebbe associata a un'iperattività delle vie dopaminergiche mesolimbiche, conseguenza di un aumento della densità dei recettori D2 o di un'alterazione del rapporto funzionale tra sistemi dopaminergici e serotoninergici. Alcune ipotesi chiamano in causa anche un alterato rapporto funzionale tra i due emisferi cerebrali. Secondo il modello interpretativo proposto da Pancheri (1993), il d. comparirebbe ogniqualvolta a un'alterazione strutturale o biochimica di base si sovrappone un'alterazione dell'integrazione temporale per cause organiche o funzionali. Ciò comporterebbe la percezione delle produzioni dell'emisfero destro come aliene ed esterne. Tale alterazione sarebbe associata a un'iperattività dopaminergica mesolimbica probabilmente per una ridotta inibizione. Dal punto di vista neuroanatomico, i dati sull'epilessia temporale suggeriscono che una sintomatologia produttiva può, con maggiore frequenza, essere associata a una lesione focale nella parte mediale profonda del lobo temporale sinistro. Alla base dell'esordio della schizofrenia, Stevens (1992) ha ipotizzato una rigenerazione sinaptica reattiva in regioni del cervello che ricevono proiezioni temporali distrofiche.

Tratto da Simone Dizionari on line

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