XY Sandro Veronesi

Ossessione e disturbo ossessivo-compulsivo

Un'ossessione è un pensiero, un sentimento, un'idea o una sensazione ricorrente o intrusiva. Una compulsione è, invece, un atto mentale o comportamento standardizzato e ricorrente, come contare, controllare o evitare. Le ossessioni accrescono l'ansia di una persona, mentre i comportamenti compulsivi la riducono. Nondimeno, quando un individuo resiste a una compulsione, l'ansia aumenta. Fino a circa vent'anni fa, il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) era considerato piuttosto infrequente e scarsamente sensibile al trattamento.

Oggi è, invece, considerato di più diffusa presenza e altamente responsivo al trattamento. Un soggetto affetto da DOC è consapevole dell'irrazionalità delle proprie ossessioni, che avverte come fenomeni egodistonici. Il DOC può essere disabilitante: le ossessioni, infatti, possono causare una perdita di tempo e interferire significativamente con le normali abitudini della persona, col suo funzionamento lavorativo, con le attività sociali o con le relazioni con amici e familiari.

Epidemiologia

La prevalenza del DOC nella popolazione è circa del 2-3%, anche se alcuni ricercatori, nei pazienti psichiatrici ambulatoriali, la stimano intorno al 10%. Questi dati fanno del DOC la quarta più comune diagnosi psichiatrica dopo le fobie, il disturbo dovuto all'assunzione di sostanze e Disturbo depressivo maggiore. Studi epidemiologici in Europa, Asia e Africa hanno confermato queste percentuali, indipendentemente dai confini culturali.

Eziologia

Neurotrasmettitori. Vari studi clinici sperimentali condotti con diversi farmaci sostengono che una disregolazione della serotonina sia coinvolta nella sintomatologia ossessivo-compulsiva. I dati di cui disponiamo mostrano che i farmaci serotoninergici sono più efficaci di quelli che agiscono su altri sistemi neurotrasmettitoriali. Non è chiaro, tuttavia, se la serotonina sia coinvolta nell'eziologia del DOC. Studi clinici hanno valutato le concentrazioni dei metaboliti della serotonina (l'acido 5-idrossindolacetico) e le affinità e il numero dei siti di legame a livello delle piastrine dell'imipramina triziata (che si lega ai siti di reuptake della serotonina) e hanno riportato reperti variabili di queste misure nei pazienti affetti da DOC. Alcuni ricercatori sostengono che i sistemi neurotrasmettitoriali colinergico e dopaminergico in individui con disturbo ossessivo-compulsivo rappresentano due aree per futuri studi di ricerca.

Neuroimaging. Numerosi studi di imaging funzionale, ad esempio quelli con Tomografia a Emissione di Positroni (PET), hanno riportato un aumento dell'attività nel lobo frontale (ad esempio del metabolismo e del flusso ematico), nei gangli della base (soprattutto nel caudato) e nel cingolo dei pazienti con DOC. I dati riportati sui trattamenti farmacologici e comportamentali sembrano ribaltare queste anomalie. I dati degli studi di neuroimaging funzionale si accordano con quelli di imaging strutturale. Sia la Tomografia computerizzata (TC) sia la Risonanza magnetica (RM) hanno riportato una riduzione del volume del caudato bilateralmente nei pazienti con DOC. Sia gli studi funzionali sia quelli strutturali di neuroimaging concordano nell'osservare che le procedure neurologiche che interessano il cingolo sono talvolta efficaci nel trattamento dei soggetti. Un recente studio con RM ha riportato un aumento del tempo di rilassamento in T1 nella corteccia frontale, reperto compatibile con la localizzazione di anomalie rilevate tramite PET.

Genetica. I dati genetici disponibili sul DOC tendono ad accreditare la presenza di una significativa componente genetica nel disturbo. I dati, tuttavia, non distinguono ancora l'influenza degli effetti culturali e comportamentali per la trasmissione del disturbo. Gli studi di concordanza in gemelli hanno ripetutamente trovato un tasso di concordanza significativamente maggiore fra i monozigoti che fra i dizigoti. Studi su famiglie con pazienti affetti da DOC hanno trovato che il 35% dei parenti di primo grado è anch'esso colpito dal disturbo.

Altri dati biologici. Studi elettrofisiologici, elettroencefalografici (EEG) e neuroendocrini hanno fornito dati che indicano aspetti comuni fra i disturbi depressivi e DOC. Nei pazienti con DOC si trova un'incidenza superiore al normale di anomalie EEG. Studi di EEG del sonno hanno rilevato anomalie simili a quelle presenti nei disturbi depressivi, come una ridotta latenza REM (rapid eye movement). Studi neuroendocrini hanno anche trovato alcune somiglianze con i disturbi depressivi, come una mancata soppressione al test al desametasone in circa un terzo dei casi e una ridotta secrezione di ormone della crescita dopo infusione di clonidina.

Fattori comportamentali

Per gli studiosi dell'apprendimento, le ossessioni sono stimoli condizionati. In altri termini, uno stimolo relativamente neutro viene collegato a paura o ansia attraverso un processo di condizionamento rispondente, essendo associato a eventi che sono per natura nocivi o generatori di ansia. In tal modo oggetti e pensieri precedentemente neutri diventano stimoli condizionati in grado di provocare ansia e disagio.

Le compulsioni si stabiliscono in modo diverso: una persona scopre che una certa azione, connessa a un pensiero ossessivo, riduce l'ansia. In questo senso, vengono sviluppate strategie di evitamento attivo per controllare l'ansia, sotto forma di compulsioni o comportamenti ritualistici. Gradualmente, a causa della loro efficacia nel ridurre una spinta secondaria dolorosa (l'ansia), le strategie di evitamento diventano fisse, sotto forma di schemi appresi di comportamento compulsivo. La teoria dell'apprendimento fornisce utili concetti per spiegare certi aspetti dei fenomeni ossessivo-compulsivi come, ad esempio, la capacità di provocare ansia di idee che di per sé non incutono necessariamente paura e la formazione di modalità compulsive di comportamento.

Fattori psicosociali

Fattori connessi con la personalità. Il DOC differisce dal Disturbo di personalità ossessivo-compulsivo. La maggior parte di questi pazienti non presentano sintomi compulsivi premorbosi e, dunque, tali tratti della personalità non sono né necessari né sufficienti per lo sviluppo di un DOC.

Fattori psicodinamici. Freud individuò tre principali meccanismi di difesa che determinano la forma e la qualità dei sintomi del DOC: isolamento, annullamento e formazione reattiva.

Isolamento. È un meccanismo di difesa che protegge una persona da percezioni e impulsi generatori di ansia. In circostanze normali, un soggetto avverte consapevolmente un'idea carica emotivamente: sia che si tratti di una fantasia, sia che si tratti del ricordo di un evento. Quando si verifica l'isolamento, la percezione e l'impulso sono separati dalla componente ideativa ed espulsi dalla coscienza. Se l'isolamento riesce, l'impulso e la percezione ad esso associata sono del tutto repressivi ed il paziente è consapevole solo dell'idea priva dell'affettività ad essa correlata.

Annullamento. La minaccia costante che l'impulso sfugga alla difesa dell'isolamento rende necessarie operazioni di difesa secondaria atte a combattere l'impulso e contenere l'ansia causata dalla sua potenziale irruzione nella coscienza. L'atto compulsivo costituisce la manifestazione di superficie di un'operazione di difesa volta a ridurre l'ansia e a controllare l'impulso sottostante, non sufficientemente contenuto dall'isolamento. Un'operazione di difesa secondaria particolarmente importante è il meccanismo dell'annullamento. Come suggerito dalla parola, l'annullamento è un tentativo di prevenire o eliminare le conseguenze che il paziente irrazionalmente anticipa da un pensiero o un impulso ossessivo che incute paura.

Formazione reattiva. Sia l'isolamento che l'annullamento sono meccanismi di difesa intimamente coinvolti nella produzione di sintomi clinici. La formazione reattiva, invece, determina tratti della personalità più che sintomi. Come si desume dal termine, la formazione reattiva consiste di schemi di comportamento e atteggiamenti sperimentali a livello cosciente che sono esattamente l'opposto degli impulsi sottostanti. Spesso questi schemi di comportamento sembrano estremamente esagerati ed inappropriati.

Altri fattori psicodinamici. Nella teoria psicoanalitica classica il disturbo ossessivo-compulsivo era definito nevrosi ossessivo-compulsiva e si credeva fosse provocato da una regressione dalla fase edipica alla fase di sviluppo anale psicosessuale. Quando i pazienti con DOC si sentono minacciati dall'ansia relativa a una ritorsione o alla perdita di un significativo oggetto d'amore, si ritirano dalla posizione edipica e regrediscono ad uno stato emozionale molto ambivalente, associato alla fase anale. L'ambivalenza è connessa con lo scioglimento della fusione omogenea tra gli impulsi sessuali e quelli aggressivi, caratteristica della fase edipica. La coesistenza di amore ed odio verso la stessa persona lascia il soggetto paralizzato nel dubbio e nell'indecisione.

Una delle caratteristiche salienti dei pazienti affetti da DOC è il loro grado di preoccupazione riguardo all'aggressione o alla pulizia, apertamente nel contenuto dei loro sintomi o nelle associazioni sottostanti. Pertanto, la psicogenesi del DOC può originare da un disturbo della crescita e dello sviluppo normali collegati allo sviluppo sadico-anale.

Pensiero magico. Nel pensiero magico la regressione scopre modi di pensiero prematuri, più che impulsi: cioè la regressione coinvolge funzioni dell'Ego, al pari di funzioni dell'Es. Inerente al pensiero magico è l'onnipotenza del pensiero: la persona ritiene che, col solo pensare un fatto del mondo esterno, può farlo accadere senza l'intervento di azioni fisiche. Questa convinzione fa sì che per i pazienti con DOC avere un pensiero aggressivo sia fonte di intensa preoccupazione.

Ambivalenza. L'ambivalenza è la diretta conseguenza di un cambiamento nelle caratteristiche della vita istintuale. È un tratto importante del bambino normale durante la fase di sviluppo sadico-anale: il bambino, cioè, prova sia amore che odio intensi nei confronti dello stesso oggetto, talvolta simultaneamente. Il paziente con DOC spesso avverte coscientemente sia amore che odio verso un oggetto. Il conflitto di emozioni contrastanti può essere visto negli schemi comportamentali del fare-disfare del soggetto e nel dubbio paralizzante di fronte alle scelte.

Diagnosi

Ancorché i criteri diagnostici per il DOC della terza edizione rivista del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) siano stati largamente mantenuti nel DSM-IV-R, le definizioni di ossessione e compulsione sono state modificate. Mentre il DSM-III-R definiva le ossessioni come pensieri e le compulsioni come azioni, il DSM-IV-R introduce l'osservazione clinica che i pensieri (cioè atti mentali) possono essere sia ossessioni che compulsioni, a seconda del fatto che essi aumentino l'ansia (ossessioni) oppure la riducano (compulsioni). Il DSM-IV-R inoltre modifica la definizione di o. per evitare il termine ego-distonico del DSM-III e il termine privo di senso del DSM-III-R, poiché entrambi sono difficili da definire e da rendere operativi. Il DSM-IV-R elimina anche la definizione del DSM-III-R delle compulsioni come atti finalizzati e intenzionali, dal momento che i pazienti spesso riferiscono che le compulsioni non sono né finalizzate né intenzionali. Il DSM-IV-R permette al medico di specificare che il soggetto ha il tipo di DOC con scarsa consapevolezza, se l'individuo generalmente non riconosce che le sue ossessioni o compulsioni sono eccessive.

Caratteristiche cliniche

I pazienti con DOC si rivolgono spesso al medico generalista anziché allo psichiatra. Coloro che presentano sia ossessioni sia compulsioni costituiscono almeno il 75% di tutti i soggetti colpiti. Alcuni studiosi ritengono che la percentuale potrebbe avvicinarsi al 100% se i pazienti fossero valutati attentamente per la presenza di compulsioni mentali oltre che comportamentali. Ad esempio, un'o. circa il fare del male a un bambino può essere seguita da una compulsione mentale a ripetere una specifica preghiera uno specifico numero di volte. Nondimeno, altri studiosi sono convinti che certi individui abbiano effettivamente solo pensieri ossessivi e non compulsivi. È probabile che costoro facilmente abbiano pensieri ripetitivi di qualche atto sessuale o aggressivo reprensibile.

Ossessioni e compulsioni hanno alcune caratteristiche comuni: un'idea o un impulso si intromette insistentemente e persistentemente nella mente dell'individuo; un timore ansioso accompagna la manifestazione centrale e spesso lo induce ad arginare l'iniziale idea o impulso; infine, l'o. o l'impulso sono vissuti come estranei all'esperienza di sé. Per quanto vivide e convincenti possano essere o. o compulsione, queste vengono riconosciute come assurde e irrazionali: chi soffre di DOC, infatti, avverte di solito un forte desiderio di resistervi. Tuttavia, solo metà dei pazienti offre poca resistenza alla compulsione e l'80% circa ritiene che la essa sia irrazionale. A volte le ossessioni e le compulsioni vengono sopravvalutate dai pazienti ad esempio, i soggetti affetti insistono che una pulizia compulsiva è moralmente corretta, anche se hanno perso il lavoro a causa del tempo impiegato a pulire.

Il modo in cui si presentano le ossessioni e le compulsioni è diverso negli adulti, come pure nei bambini e negli adolescenti. I sintomi del singolo paziente possono sovrapporsi e cambiare col tempo, ma il DOC ha quattro maggiori modalità sintomatologiche. La configurazione più comune è un'o. di contaminazione seguita dall'atto di lavarsi o accompagnata dall'evitamento compulsivo dell'oggetto che si ritiene contaminato. L'oggetto temuto è spesso difficile da evitare (ad esempio, feci, urine, polvere o germi). I pazienti arrivano a lacerare le mani per gli eccessivi lavaggi o passano addirittura a rinchiudersi in casa per il timore dei germi. Sebbene l'ansia sia la risposta emotivamente più comune all'oggetto temuto, sono anche frequenti vergogna ossessiva e disgusto. Gli individui con o. di contaminazione sono in genere convinti che essa si diffonda da oggetto a oggetto e da persona a persona al minimo contatto. La seconda modalità sintomatologica più frequente è un'o. di dubbio, seguita da una compulsione a controllare. L'o. è spesso collegata a qualche pericolo (ad esempio dimenticare di spegnere il gas o di chiudere la porta di casa). Il controllo può comportare, ad esempio, ripetuti ritorni a casa per controllare il gas. I pazienti mancano di fiducia in se stessi, poiché si sentono sempre in colpa per aver dimenticato o commesso qualcosa. La terza configurazione più comune è quella che presenta solo pensieri ossessivi invadenti, senza una compulsione. Tali ossessioni consistono di solito in pensieri ripetitivi di qualche aggressione o atto sessuale reprensibile per il paziente. La quarta configurazione sintomatologica più comune è il bisogno di simmetria o precisione, che può portare ad una compulsione di lentezza. I soggetti arrivano ad impiegare letteralmente ore per consumare un pasto o radersi. Ossessioni religiose o di accaparramento compulsivo sono comuni in pazienti ossessivo-compulsivi. La compulsione a strapparsi i capelli (tricotillomania) e a mangiarsi le unghie (onicofagia) possono essere correlate a un DOC.

Decorso e prognosi

In più della metà dei soggetti colpiti da DOC, i sintomi hanno un esordio improvviso. Una percentuale del 50-70% circa dei pazienti manifesta l'esordio dei sintomi dopo un evento stressante, come una gravidanza, un problema sessuale o la morte di un parente. Poiché molti individui riescono a mantenere segreti i loro sintomi, spesso arrivano all'attenzione psichiatrica con un ritardo di 5-10 anni, sebbene sia plausibile che tale ritardo si stia riducendo per effetto dell'aumento di consapevolezza del disturbo sia tra la popolazione generale sia tra i professionisti. Il decorso è generalmente lungo, ma variabile: in alcuni pazienti è oscillante, in altri costante.

Il 20-30% dei pazienti presenta un significativo miglioramento dei sintomi, mentre per il 40-50% esso è modico; il rimanente 20-40% presenta una sintomatologia costante oppure un peggioramento dei sintomi. Circa un terzo dei pazienti con DOC ha un disturbo depressivo maggiore e il suicidio è un rischio per tutti i soggetti. Una prognosi negativa è indicata da un cedimento (più che da una resistenza) alle compulsioni, dall'esordio infantile, dalla presenza di compulsioni bizzarre, dalla necessità di ricovero in ospedale, dalla coesistente presenza di un disturbo depressivo maggiore, dalle convinzioni deliranti e dalla presenza di un disturbo di personalità (soprattutto un disturbo schizotipico di personalità). Una prognosi favorevole è indicata da un buon adattamento sociale e lavorativo, dalla presenza di un evento precipitante e dalla natura episodica dei sintomi. Il contenuto delle ossessioni non sembra essere correlato alla prognosi.

Trattamento

Con la crescente evidenza che il DOC è largamente determinato da fattori biologici, la teoria psicoanalitica classica sembra in declino. Inoltre, poiché i sintomi del DOC appaiono largamente refrattari alla psicoterapia psicodinamica e alla psicoanalisi, i trattamenti farmacologici e comportamentali sono divenuti comuni. Tuttavia, fattori psicodinamici possono essere di considerevole utilità per capire che cosa determini gli aggravamenti del disturbo e nel trattare varie forme di resistenza al trattamento, come la scarsa adesione alla terapia.

Molti pazienti con DOC resistono tenacemente agli sforzi terapeutici. Possono rifiutarsi di assumere i farmaci e di eseguire le attività prescritte, assegnate loro dai terapisti comportamentali. Gli stessi sintomi ossessivo-compulsivi, non importa quanto fondati biologicamente, possono avere importanti significati psicologici, che rendono i pazienti riluttanti ad abbandonarli. Un'esplorazione psicodinamica della resistenza dell'individuo al trattamento può risultare in un'accresciuta adesione alla terapia. Studi ben controllati hanno mostrato che la farmacoterapia o la terapia comportamentale o una combinazione di entrambe sono efficaci nel ridurre significativamente i sintomi dei pazienti affetti da DOC. La scelta della terapia da usare si basa sul giudizio e sull'esperienza del medico e sull'accettazione da parte del paziente delle varie modalità.

Farmacoterapia

L'efficacia della farmacoterapia nel DOC è stata provata in molti studi clinici. L'efficacia è supportata dall'osservazione tratta dagli studi in cui la percentuale di risposta al placebo è del 5% circa. I dati disponibili indicano che i farmaci, che vengono tutti usati per trattare i disturbi depressivi o altri disturbi mentali, possono essere usati nella loro abituale gamma di dosaggi. I primi effetti si vedono solitamente dopo quattro-sei settimane di trattamento, sebbene siano necessarie dalle 8 alle 16 settimane per ottenere il massimo beneficio terapeutico. Sebbene il trattamento con farmaci antidepressivi sia controverso, una percentuale significativa di pazienti con DOC che rispondono al trattamento con antidepressivi sembra avere una ricaduta se il trattamento viene interrotto.

L'approccio standard è di iniziare con un farmaco serotonino-specifico — ad esempio clomipramina — o un inibitore specifico del reuptake della serotonina (SSRI) come la fluoxetina e, in seguito, passare ad altre strategie farmacologiche se i farmaci serotonino-specifici non risultano efficaci.

Altri farmaci. Se il trattamento con clomipramina o con inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) non ha successo, molti medici aumentano l'effetto del primo farmaco aggiungendo il litio.

Terapia comportamentale

Sebbene esistano pochi studi di confronto, nel DOC la terapia comportamentale è efficace quanto la farmacoterapia, e alcuni dati indicano che gli effetti della prima hanno una maggiore durata. Molti medici pertanto considerano la terapia comportamentale il trattamento di scelta per il DOC. Essa si può attuare con pazienti sia ambulatoriali sia ricoverati. I principali approcci comportamentali nel DOC sono l'esposizione e la prevenzione della risposta. Nei soggetti con DOC sono anche stati usati la desensibilizzazione, l'arresto del pensiero, il flooding e altro ancora.

Psicoterapia

In assenza di studi adeguati sulla psicoterapia introspettiva per il DOC è difficile fare qualunque tipo di generalizzazione sulla sua efficacia. Analisti e psichiatri a orientamento dinamico hanno osservato un notevole miglioramento sintomatico in individui con DOC in corso di analisi o prolungata psicoterapia introspettiva.

La psicoterapia di supporto ha indubbiamente la sua collocazione, soprattutto per i soggetti affetti da DOC che, nonostante abbiano sintomi con vari stadi di severità, sono in grado di lavorare e di mettere in atto adattamenti sociali. Proprio grazie al contatto continuo e regolare con un professionista interessato a loro, solidale e incoraggiante, i pazienti possono avere condizioni di funzionare. Senza questo aiuto i loro sintomi li limiterebbero notevolmente. Occasionalmente, quando i rituali ossessivi e l'ansia raggiungono un'intensità intollerabile, è necessario ricoverare i pazienti, fino a quando il rifugio costituito dall'istituzione e l'allontanamento dagli stress esterni legati all'ambiente non riportino i sintomi a un livello tollerabile.

I familiari sono spesso indotti sull'orlo della disperazione dal comportamento del loro caro. Qualunque sforzo psicoterapeutico deve perciò includere necessariamente un'attenzione ai familiari, fornendo loro supporto emotivo, rassicurazioni, spiegazioni e consigli su come affrontare e rispondere alle aspettative del paziente.

Altre terapie

La terapia familiare è spesso utile nel sostenere la famiglia, poiché riduce i contrasti coniugali causati dal disturbo e costituisce un'alleanza terapeutica con i membri della famiglia per il bene del paziente. La terapia di gruppo è utile in alcuni casi come terapia di supporto.

Tratto da Simone Dizionari on line

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